Zwangsstörung

Zwangsstörung – eine Einführung

Zwischen Ritual und Zwang

Rituale können das Leben erleichtern und geben den Menschen ein Gefühl von Sicherheit. Diese Rituale können unterschiedlichster Natur sein – eine Kussfolge zur Begrüßung, die halbstündige Bettlektüre vor dem Einschlafen oder auch ein prüfender Blick vor dem Verlassen des Hauses, ob Herd und Bügeleisen ausgeschaltet sind.

Waschen und putzen Sie sehr viel?
Kontrollieren Sie sehr viel?
Haben Sie quälende Gedanken, die Sie loswerden möchten, aber nicht können?
Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange?
Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie?

Falls Sie eine dieser Fragen mit „Ja!“ beantwortet haben und eine Beeinträchtigung erleben, sollte weiter überprüft werden, ob Sie unter einer Zwangsstörung leiden (angelehnt an Zohar-Fineberg Obsessive Compulsive Screen, ZF-OCS; Fineberg et al., 2001; vgl. Wahl et al., 2010).

Einige Menschen müssen bestimmte Gedanken immer wieder durchdenken oder konkrete Handlungen wiederholt ausführen, um ein Gefühl von überwältigendem Kontrollverlust und intensiver Angst zu verhindern. Die Zwangsgedanken und -handlungen werden von den Betroffenen meist als unsinnig erlebt, aber der Versuch, Widerstand dagegen zu leisten, scheitert.

Häufige Zwangshandlungen sind Händewaschen, Dinge kontrollieren, zählen oder ordnen. Zwangsgedanken drehen sich häufig um Beschmutzung oder Kontamination oder sind sexueller oder religiöser Natur. Auch Gewaltphantasien können zwanghaft vorkommen und dann heftige Schuld- und Schamgefühle hervorrufen.

Zwangsstörungen manifestieren sich oft um das 20. Lebensjahr herum, können aber in der gesamten Lebensspanne auftreten. Zumeist geht dem Ausbruch der Erkrankung ein Lebensereignis voraus, das Stress verursacht.

Zwang tritt manchmal gemeinsam mit weiteren psychischen Störungen auf – vor allem mit Depressionen, Angststörungen und Abhängigkeitserkrankungen. Hierbei ist es wichtig zu unterscheiden, ob es sich um Symptome im Rahmen der jeweils anderen Erkrankung handelt (z. B. zwanghaftes Grübeln im Rahmen der Depression), oder ob die Zwangserkrankung und die gleichzeitig („komorbide“) auftretende weitere psychische Störung beide voll ausgeprägt sind.

Eine Zwangsstörung sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn z. B. der Grübelzwang nicht während einer depressiven Episode auftritt und anhält, denn auch im Rahmen der Depression kommt es zu solchen Phänomenen. Diese sind dann aber als Symptom der Depression und nicht als eigenständige Störung zu begreifen. Ähnlich verhält es sich z. B. mit dem wiederholten, sorgenvollen Durchdenken, das auch im Rahmen der Generalisierten Angststörung zu finden ist. „Selbstdiagnosen“ sind daher zu vermeiden.

Auch kann die Abgrenzung der Zwangsstörung zu anderen Störungen anspruchsvoll sein. Ein Beispiel hierfür bildet die zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Die Abgrenzung ist bedeutsam, da sich die Therapie unterscheidet. Gemeinsam ist diesen Störungen die Beschäftigung mit Sauberkeit, Ordnung und Genauigkeit. Bei einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung werden die Symptome jedoch noch stärker als zur eigenen Persönlichkeit passend („ich-synton“) erlebt. Auch sind die Gedanken nicht so stark andrängend („intrusiv“) wie bei der Zwangsstörung.

Obwohl die Beeinträchtigungen im sozialen Leben durch beide Störungen erheblich sein können, erleben sich Menschen mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung weniger krank und therapiebedürftig – ihre Denkmuster sind zumeist starr und geordnet; ändern sollen sich „die anderen“.

Zwangsstörungen – warum bin ich betroffen? Die Ursachen

Die Frage nach dem „Warum?“ lässt sich nicht in einem Satz beantworten. Wie auch in der Entstehung von Depressionen und Angststörungen spielen mehrere biologische, psychologische und soziale Faktoren sowie Stress- und Bewältigungsfaktoren eine Rolle.

Psychotherapeutische Erklärungsmodelle

Aus psychotherapeutischer Sicht laden Personen, die an einer Zwangsstörung leiden, aufdringliche und unangenehme Gedanken mit einer zu hohen Bedeutung auf. Während gesunde Personen in ihrem Gedankenfluss durch solche Irritationen nicht weiter irritiert werden, berichten Zwangserkrankte, an solchen Gedanken hängenzubleiben. Im nächsten Schritt entstehen Ängste und Anspannung, da die Gedanken als gefährlich oder verboten bewertet werden.

Zwangshandlungen dienen dazu, diese erlebte Angst und Anspannung zu reduzieren und ein Gefühl von Sicherheit oder Richtigkeit herzustellen. Durch die hierdurch erreichte Beruhigung erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, das Zwangsverhalten später wieder zu zeigen, die Zwangsstörung verfestigt sich.

Neurobiologische Erklärungsmodelle

Nicht nur lern- und lebensgeschichtliche, sondern auch genetische und neurobiologische Faktoren tragen zu der Entstehung einer Zwangsstörung bei.

Studien haben ergeben, dass Verwandte von betroffenen Personen ein erhöhtes Risiko haben, selbst eine Zwangsstörung zu entwickeln. Dieses Ergebnis wird als Hinweis auf einen genetischen Einfluss interpretiert. Wahrscheinlich sind mehrere Gene beteiligt. Wichtig hierbei ist jedoch, dass nicht die Zwangserkrankung selbst, sondern vielmehr ein Risiko vererbt wird.

Auf der Ebene der Botenstoffe, mit welchen die Nervenzellen im Gehirn kommunizieren, scheinen vor allem Unregelmäßigkeiten in den Serotonin- und Glutamat-Systemen eine Rolle zu spielen.

Forschung mittels bildgebender Verfahren (fMRT) haben Hinweise auf eine gestörte Aktivierung des Vorderhirns und tiefer liegender Areale bei Zwangserkrankten geliefert. Hierbei handelt es sich um Hirnzentren, die eine wichtige Rolle für die Handlungsausführung und -kontrolle sowie für die Steuerung von Gedanken haben. Insbesondere die Hirnrinde, welche ungefähr über den Augen lokalisiert ist, scheint bei Personen mit einer Zwangsstörung überaktiv zu sein. Dies könnte als mögliche Grundlage für Zwangsgedanken und schwer zu durchbrechende Zwangshandlungen angesehen werden. Durch eine gelingende Therapie normalisieren sich diese Befunde wieder.

Eine zielgenaue Diagnostik auch im biologischen Bereich ist sehr wichtig, denn im Jugendalter können Zwangserkrankungen z. B. durch bakterielle Infektionen entsprechender Hirnbereiche ausgelöst werden. Auf der anderen Seite ist bei Menschen, die bei Ersterkrankung über 50 Jahre alt sind, eine Abklärung mittels testpsychologischer Verfahren und MRT besonders wichtig, da die Zwangssymptome mit einer gewissen statistischen Wahrscheinlichkeit Ausdruck organischer Erkrankungen sein können.

Wie genau äußert sich die Zwangsstörung? Die Symptome

Wesentliche Kennzeichen sind wiederkehrende Zwangsgedanken und Zwangshandlungen.

Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, welche die Betroffenen wiederholt in quälender Art und Weise beschäftigen. Typische Themen von Zwangsgedanken sind Ansteckung, Vergiftung, Verschmutzung, Krankheit, Streben nach Symmetrie, Ordnung, Aggression, Sexualität und Religion. Diese Gedanken werden als abstoßend, unannehmbar, beschämend und sinnlos empfunden. Diese Gedanken können die Form von zwanghaften Ideen, bildhaften Vorstellungen oder Zwangsimpulsen annehmen. Manchmal äußern sich diese Ideen als eine Endlosschleife von Abwägungen ohne Ergebnis und ohne Entscheidung.

Zwangshandlungen werden ständig wiederholt. Sie werden weder als angenehm noch nützlich empfunden. Betroffene erleben sie häufig als Vorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches, schädliches Ereignis, z.B. Kontrollieren des Herdes oder Bügeleisens, damit das Haus nicht abbrennt. Dieses Verhalten wird als sinnlos und ineffektiv erlebt und häufig von Angst begleitet. Werden Zwangshandlungen unterdrückt, verstärkt sich die Angst zumeist deutlich. Im Rahmen von Zwangshandlungen kommen Händewaschen, wiederholte Kontrollen, Ordnen und Reinigen häufig vor.

Die ICD-10 Forschungskriterien (Dilling und Freyberger, 2006) der Zwangsstörung (F42) lauten wie folgt:

  1. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen.
  2. Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgende Merkmale:
    1. Sie werden als eigene Gedanken/Handlungen von den Betroffenen angesehen
      und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben.
    2. Sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung wird als übertrieben und unsinnig anerkannt.
    3. Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten (bei lange bestehenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein). Gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet.
    4. Die Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist für sich genommen nicht angenehm (dies sollte von einer vorübergehenden Erleichterung von Spannung und Angst unterschieden werden).
  3. Die Betroffenen leiden unter den Zwangsgedanken und Zwangshandlungen oder werden in ihrer sozialen oder individuellen Leistungsfähigkeit behindert, meist durch den besonderen Zeitaufwand.
  4. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung ist nicht bedingt durch eine andere psychische Störung, wie Schizophrenie und verwandte Störungen (F2) oder affektive Störungen (F3).

Unterschieden werden im in Deutschland gültigen Diagnoseschlüssel ICD-10 folgende Unterformen: F42.0: Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang; F42.1: Vorwiegend Zwangshandlungen; F42.2: Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, gemischt.

Ausschließliche Zwangsgedanken oder ausschließliche Zwangshandlungen treten nur bei sehr wenigen Patienten auf, in der Regel kommen beide Symptombereiche (ICD-10: F42.2) gemischt vor.

Intensivbehandlung der Zwangsstörung – Die Therapien

Wenn die Zwangserkrankung fortgeschritten ist und die Lebensführung deutlich einschränkt, ist eine ambulante Behandlung manchmal nicht mehr ausreichend. Dann kommt eine Behandlung in der Tagesklinik infrage – die Phoenixseeklinik ist ein “Krankenhaus ohne Betten”. Die Zwangsstörung ist eine mehrdimensionale Erkrankung, die sich auf verschiedenen Ebenen äußert. Daher behandeln wir diese hier in der Phoenixseeklinik entsprechend auf unterschiedlichen Ebenen. Die neurobiologische Ebene kann durch Medikamente beeinflusst werden, welche wir mit Hilfe von Blutuntersuchungen („Therapeutisches Drug Monitoring“) in der Dosis Ihren körperlichen Besonderheiten anpassen.

Hierbei kommen z. B. Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI, z. B. Escitalopram) und Clomipramin (dies jedoch als zweite Wahl) infrage. Wir möchten Sie möglichst umfassend über diese Option aufklären, damit Sie selbst fundiert entscheiden können, ob Sie ein Medikament einnehmen oder es ohne Medikament versuchen möchten. Die wichtigste Rolle spielt hierbei die Symptomausprägung. Je stärker Sie erkrankt sind, desto wichtiger ist das Medikament als Therapiebaustein.

Bei Medikamentenunverträglichkeit kommt das hervorragend verträgliche Hirnstimulationsverfahren rTMS als Alternative in Betracht, wobei hier noch keine zuverlässige Datenlage zur Wirksamkeit vorliegt. Auch die Zulassung für die Zwangsstörung liegt nicht vor. Das Verfahren würde somit „off-label“ durchgeführt. Subjektiv profitieren die meisten Patienten von rTMS deutlich. Zu diskutieren ist, ob dies an der wirksamen Reduktion depressiver Symptome liegt, die zumeist auch bei der Zwangsstörung vorhanden sind.

Wir kombinieren verschiedene Behandlungsansätze, um den bestmöglichen Therapieerfolg für Sie zu erzielen. Hierzu zählt im Falle der Zwangsstörung auch Psychotherapie. Insbesondere die Wirksamkeit der Verhaltenstherapie ist bei der Zwangsstörung sicher nachgewiesen. Wir führen dieses Verfahren hochfrequent durch, d. h. 4 x 50 Minuten Einzelpsychotherapie pro Woche. Hierdurch wird das Ansprechen weiter gesteigert. Im Rahmen der Verhaltenstherapie werden bei uns für Patientinnen und Patienten, die an Zwangsstörungen leiden, spezielle Module integriert, z.B. Exposition mit Reaktionsverhinderung und Akzeptanz- und Commitment-Therapie.

Um Sie mit solchen Behandlungen nicht zu überfordern, sondern Ihre individuellen Belastungsgrenzen zu berücksichtigen, wird die Therapie in ein multimodales, also aus verschiedenen Angeboten bestehendes, therapeutisches Umfeld eingeflochten. Hierzu gehören auch die Kreativtherapien (Kunsttherapie, Musiktherapie, Körpertherapie) sowie Sport und verschiedene Entspannungsverfahren. Abgerundet wird Ihre Intensivbehandlung durch strukturierte Angebote, wie z. B. Psychoedukation und Training emotionaler und sozialer Kompetenzen.